La medicina prepaga es un caso particular
dentro del universo de los que llamamos seguros.
El negocio de los seguros se basa en la simple
idea de que alguien ofrece asumir determinado riesgo de un tercero a cambio de
una suma de dinero, bajo el supuesto de que ese riesgo que el tercero le
transfiere tiene una probabilidad muy baja de ocurrir, pero que en el caso de
que así fuera, quien sufre el daño sufriría una pérdida económica que lo
llevaría al quebranto o directamente sería incapaz de afrontar. El asegurador
asume el riesgo bajo el supuesto de que tales eventos son dispersos y no
ocurren simultáneamente a toda la población asegurada.
Para que un evento sea asegurable no solo tiene
que cumplir con la condición de ser de baja probabilidad de ocurrencia, también
debe poder se mensurable, sea en dinero o sea en especie y tiene que poder
delimitarse claramente, o bien la suma a resarcir o bien el alcance del evento.
Además tiene que tratarse de sucesos azarosos, es decir, la parte asegurada no
debe tener control alguno sobre las eventualidades aseguradas.
El precio que ambas partes pautan en el
contrato de aseguramiento es función tanto de la percepción de riesgo que tenga
el asegurado como de los costos en los que el asegurador deba incurrir. El
cliente estará dispuesto a pagar más por un seguro ante eventos que él crea más
probable que ocurran. ¿Cuánto más estará dispuesto a pagar? Tanto más cuanto
perciba que, en el caso de que el evento ocurra, para él sería ruinoso, de modo que no pagaría
por eventos que no le afectarían en gran medida su economía y podría afrontar
su costo evitando la pérdida que le significa el pago regular de la prima de su
seguro.
Por otro lado, el asegurador no estará
dispuesto a asegurar eventos de una alta probabilidad de ocurrencia, o que no
sean azarosos, o que no puedan resarcirse ni en dinero o en especie, o que su
costo de resarcimiento sea imposible de calcular.
Dadas estas características, vemos que los
seguros han hallado mercados para una gran variedad de eventos posibles:
climáticos, financieros, accidentes viales, vivienda, vida, salud, etc.
La industria de los seguros ha alcanzado un
grado de madurez tal que es difícil encontrar nuevos nichos asegurables o
nuevos actores.
No es el caso de los seguros de salud. En este
caso, los eventos asegurables han ido variando tanto como las soluciones
tecnológicas lo han permitido.
Surge un primer problema que es cómo
conmensurar los eventos en salud, en algunos casos es sencillo y en otros casi
imposible. Por ejemplo, es sencillo medir el evento de un traumatismo
accidental o la aparición de un cáncer, pero no lo es determinar el alcance de
los trastornos o dolencias producidas por la vejez. Mientras no existían
soluciones tecnológicas para tratar estos problemas los seguros solo se
limitaban a lo resarcible, en la actualidad la situación es muy distinta,
porque no solo la tecnología ha permitido tratar enfermedades antes no
tratables sino que además la atención de la salud ha abarcado conjuntos de
problemas que exceden lo que se conocía como enfermedad.
Por otro lado, la probabilidad de que los
sucesos de salud ocurran varía a lo largo de la vida. Esto no es un problema
mientras las primas de los seguros puedan ajustarse en función de estos cambios,
hasta el punto en que el objeto asegurable se extinga, dada su alta probabilidad
de ocurrencia, como en el caso de los seguros de vida, que están disponibles
para la población joven y dejan de estarlo para los ancianos.
Dadas estas condiciones, se puede observar que
algunos eventos de salud cumplen con las condiciones para ser asegurables, pero
muchos otros no, porque no son azarosos, porque no son conmensurables o porque
su probabilidad de ocurrencia es alta.
¿Qué hacer con aquellos eventos que no son
asegurables?
La simple respuesta es que no se aseguran, es
decir, los riesgos los debe afrontar el propio sujeto.
Otra opción es que los asegure otro, ya no
voluntariamente, porque no hay quien acepte esos riesgos, sino compulsivamente.
Y solo el estado es capaz de hacer que uno pague compulsivamente por los
consumos de terceros, lo hace por medio de la recaudación de impuestos o
mediante regulaciones, o ambas al mismo tiempo. Puede, por un lado, ofrecer
sistemas de atención de libre acceso y, por
otro, obligar a los agentes aseguradores a cubrir los eventos que
voluntariamente no cubrirían.
Para lograr que la sociedad esté dispuesta a
pagar por bienes o servicios no asegurables se la debe convencer de que estos
son especiales y deben ser provistos más allá de que exista o no demanda de
ellos (debe tenerse en cuenta que “demanda” no significa sólo necesidad de un
bien sino también capacidad de pago). Estos bienes son los denominados meritorios o preferentes, y la salud es uno de ellos.
Podría suceder que los servicios provistos por
el estado sean todos aquellos no asegurables y que los individuos se procuraran
los asegurables, pero siendo la salud un bien meritorio se pierde el incentivo
al aseguramiento. En los hechos, los seguros de salud se sostienen debido a la
baja calidad de los servicios estatales o a la demora en recibirlos o a una
combinación de ambos. Los que podrían ser servicios complementarios son, en la
práctica, servicios competitivos.
El caso de la medicina
prepaga.
Dijimos que la medicina prepaga es un caso
particular de seguro, pero deberíamos revisar este supuesto a la luz de varios
hechos y del contexto.
Lo primero que llama la atención es que las
compañías tradicionales de seguros no incluyen entre su cartera de servicios a
los seguros de salud, o los incluyen asegurando sólo algunos eventos y con topes de resarcimiento en los montos,
que se restituyen en dinero y no en especie.
Desde una perspectiva histórica vemos que el
negocio de la medicina prepaga no ha sido creado ni desarrollado desde la
perspectiva del descubrimiento de una demanda particular, como es el caso de
los seguros, sino de una necesidad detectada en la oferta de servicios
sanitarios, es decir, se han creado como un modo de sostener una oferta
constante de servicios para evitar la aleatoriedad de la enfermedad. Por eso,
los primeros oferentes de servicios de medicina prepaga eran, a su vez,
proveedores de los servicios, de allí que justamente se denomine a estos
emprendimientos Empresas de Medicina
Prepaga. La idea de este negocio es que el cliente pague regularmente una
cuota por servicios que sabe que va a
utilizar en algún momento más o menos próximo. En este modelo de negocio, dejan
de estar alineados los incentivos de clientes y proveedores. Si en el modelo
asegurador el negocio consiste en que una parte acepta la incertidumbre de la
otra a cambio de un precio, en el modelo de medicina
prepaga los intereses no se complementan sino que compiten, porque quien
cobra las cuotas tiene interés por limitar la cantidad de los servicios que
provee, el interés del que las paga es utilizar al máximo posible los servicios
por los que ha paga, lo que hace que la tensión entre clientes y proveedores de
estos servicios sea permanente.
La segunda generación de negocios de medicina prepaga aparece cuando los
proveedores de servicios se desdoblan entre quienes proveen directamente los
servicios y quienes sólo los financian y contratan por su cuenta con los
proveedores. Esta novedad permite una acelerada expansión del negocio, ya que
no se necesitan realizar importantes inversiones de capital para instalar
establecimientos sanitarios sino estimar de algún modo la demanda de servicios
(inclusive limitando el acceso a los servicios por diversos mecanismos) y
contratando a los proveedores capaces de satisfacerla.
Este desglose de funciones crea nuevos
incentivos para los proveedores de los servicios, quienes ya no deben preocuparse
por limitar el uso sino que, por el contrario, su beneficio se encuentra en
utilizarlos al máximo.
El negocio de la medicina prepaga se encuentra entonces en un precario
equilibrio, cuya condición para mantenerse es que la oferta de servicios pueda
ser sostenida por la capacidad de pago de los clientes.
Visto de este modo, la medicina prepaga no es un caso de modelo
de seguros sino un modo que utiliza la industria de servicios sanitarios para obtener rentas. Como puede colegirse, sólo la capacidad de pago de los clientes
puede poner un límite al financiamiento de esta oferta. Dado que la salud es un
bien meritorio la oferta de servicios sanitarios seguirá creciendo al ritmo del
desarrollo de nuevas capacidades tecnológicas para ofrecer productos relacionados con la salud, donde los límites entre aquellos indispensables para
mantener unas condiciones de vida digna y los que solamente aportan confort son
difusos (agravan la situación la
protección ante la competencia que abarca muchos sectores de proveedores de
bienes sanitarios) y, en un loop
vicioso, cuanto más se pide a los clientes que paguen, más servicios demandan
por dichos pagos.
La precaria solución que han
encontrado los financiadores ante la insuficiente capacidad de pago de sus
clientes ha sido la de emular a los sistemas piramidales, en los que los nuevos
ingresantes, jóvenes y sanos y, por lo tanto, muy poco demandantes de servicios
de salud pagan por los servicios que reciben los mayores; un esquema inviable
ante las crisis económicas y demográficas.
Las soluciones para resolver el
dilema de cómo proveer servicios de salud oportunos, de calidad y accesibles
para toda la población no se encuentran. La alternativa de la medicina prepaga luce cada vez más como
el camino agotado de un modelo que, tal vez, no podía sostenerse.
